Проф. Йорданов: Здравеопазването не може да се управлява само с икономически показатели
Малко са хората, които познават българското здравеопазване толкова задълбочено и от толкова различни страни. Проф. д-р Георги Йорданов е лекар, университетски преподавател и утвърден здравен мениджър с дългогодишен професионален и управленски опит. Пътят му преминава през медицината, академичната среда, ръководството на лечебни заведения, Народното събрание и Министерството на здравеопазването. Бил е народен представител и заместник-министър на здравеопазването, а днес е изпълнителен директор на Агенцията за хората с увреждания.
Богатият му професионален и управленски опит му дава рядката възможност да вижда здравеопазването в неговата цялост – не само през призмата на цифрите, нормативните документи и управленските решения, а и през реалните проблеми на лекарите, пациентите и хората, които всеки ден разчитат на системата.
За проблемите, решенията и бъдещето на системата разговаряме с проф. д-р Георги Йорданов.
– Проф. Йорданов, Вие сте сред хората, които познават здравеопазването от много различни страни – като лекар, преподавател, болничен ръководител, народен представител, заместник-министър и днес като ръководител на Агенцията за хората с увреждания. Как изглежда българското здравеопазване през погледа на човек с толкова широк професионален опит?
Основните критерии, по които можем да оценим една система на здравеопазване са достъпност, срочност, въвеждане на съвременни технологии, кадрово осигуряване и трансплантационна активност. По отношение на достъпността отговорът не е еднозначен. От една страна имаме пренасищане с медицинска база в няколко големи града, а от друга – изключително труден достъп до медицинска помощ за жителите на икономически слабите региони в страната. Тук основен фактор е финансовото осигуряване на получаването на медицинска помощ – то включва достигането до медицинска база и заплащането на медицинската помощ. И тук не можем да подминем въпроса за срочността на медицинската помощ. Защото нашата система на здравеопазване е организирана така, че значителна част от спешните, животоспасяващи мероприятия се извършват в болничната помощ. А достигането спешно до болница не може да бъде решено само с няколко хеликоптера. Изисква се триаж на пациента и насочване към здравно заведение, където медицинската помощ може да бъде оказана. И тук винаги си задавам въпроса защо спешната и неотложната медицинска помощ в големия процент са изключени от системата на извънболничната медицинска помощ. Те се извършват от екипите на спешната помощ или в спешните отделения на болниците, където ги има. А в същото време имаме мощни медицински и диагностично-консултативни центрове, чиито потенциал не се използва. Затова пациентът от Малко Търново трябва да прескочи медицинските бази в градчетата от Южното Черноморие и да достигне до спешното отделение в Бургас. А това е повече от час, нещо, което може да се окаже решаващо. Това обяснява и факта, че в България процентът на предотвратимата смърт е около 30%, а в развитите страни е над 70%.
Относно съвременните технологии. През последните години в страната се разкриха няколко медицински бази на изключително високо равнище. Поне съпоставими с развитите западноевропейски страни. Проблемът тук е, че те са в София, Пловдив, Плевен и Варна и пациентът трябва да достигне и получи достъп до тях и това, че в повечето случаи е необходимо значително допълнително заплащане, тъй като НЗОК не заплаща определената дейност. И така изведнъж се оказва, че най-големият медицински център на България е …… Истанбул, където медицинска помощ получават много български граждани и се заплащат значителни финансови средства, в немалко случаи осигурявани от НЗОК.
За кадровото осигуряване – то е проблематично от години. Липсват достатъчно специалисти по здравни грижи и лекари в определени специалности. За пример в България преди 1989 година е имало около 90 хиляди специалисти по здравни грижи, в момента са 29 000, като около половината са в пенсионна и предпенсионна възраст.
Не можем да подминем и въпроса за трансплантациите, защото вместо техния брой да се увеличава, той намалява. Трябва да се прецени дали преминаването на администрирането им в Изпълнителната агенция „Медицински надзор“ бе положително или да се търси друго решение.
– В България непрекъснато говорим за здравна реформа. Кое според Вас все още не сме имали смелостта да променим?
От няколко години вече в България не се говори за здравна реформа. Последното обсъждане бе предложено от екипа на министър Кирил Ананиев и касаеше финансирането на медицинската помощ през НЗОК и здравноосигурителни фондове. Промените в здравната система засягат разпределението на няколко допълнителни милиона, насочвани обикновено към болничната помощ и лекарствоснабдяването и компенсиращи до някаква степен инфлацията. Тук трябва да имаме предвид, че здравеопазването е изключително консервативна система. Желаните реформи обикновено са трудно постижими и се реализират в продължителни срокове. Необходимо е и ниво на експертиза на ръководните екипи, включително в МЗ и НЗОК. А в последните години разочарованието от здравната система е значително и все повече компетентни здравни експерти отказват да се занимават с администрирането ѝ
– Новият Национален рамков договор за 2026–2028 г. вече е факт. Какво реално ще усети пациентът – по-добър достъп и качество или основно промени във финансирането на системата? Къде според Вас трябва да бъде границата между публичното финансиране и доплащането от пациента?
Вече коментирахме донякъде тази тема. Всички политици, особено предизборно, обещават намаляване на допълнителното заплащане и в крайна сметка според европейските статистически институции то е на най-високото ниво в Европа. Допълнителното заплащане се оценява почти на 45%. Този факт говори достатъчно. Не виждам възможности, а и желание, тази ситуация да бъде променена и с новия НРД.
– Проф. Йорданов, от 1 ноември здравноосигурените над 18 години вече ще имат право на четири лечебни дентални дейности годишно вместо на три. В същото време се разширява и достъпът до специализирана извънболнична помощ по лицево-челюстна хирургия. Достатъчна стъпка ли е това към по-достъпна стоматологична помощ и какво още според Вас трябва да започне да заплаща Здравната каса – например профилактика, по-съвременни материали или по-широк спектър от лечение?
Една от областите, в които можем да отчетем напредък, е денталната помощ. През последните години обемът на пакета от денталните дейности, осигурявани от НЗОК, се увеличи значително, както по отношение на осигуряваните дейности, така и на нивото на заплащането им. Тук можем да споменем не само увеличаването на броя дейности от 3 на 4, но и заплащането на подвижното протезиране, пакета от дейности в детската дентална медицина и в оралната хирургия. Тук трябва да отбележим, че заплащането на денталната медицина от осигурителните фондове във всички страни е проблематично. Проблемът е, че естетичната и високотехнологичната дентална дейност се превръща в норма, а това изисква значително финансово осигуряване.
– Има ли България прекалено много болници, или истинският проблем е в начина, по който са разпределени медицинските дейности, специалистите и средствата?
Да, болниците в България са много. И основният проблем не е финансирането им. Основният проблем е, че ние не можем да ги обезпечим кадрово. Както с лекари, така и със специалисти по здравни грижи. Тук не искам да коментирам ситуацията с така нареченото купуване на дипломи, но фактите говорят, че при проверка специалистът, който извършва дадена манипулация в същото време е на стотици километри от болницата, но тя се отчита и заплаща от НЗОК. Проблемът е парлив. Защото, ако тръгнем към стриктно спазване на медицинските стандарти, много болници трябва да бъдат затворени. И моето притеснение не е за частните болници. Притеснението ми е за малките общински болници, които едва оцеляват. Там и кадри няма, а и достатъчно финансиране също. Проблемът е, че населението от съответните общини има потребност от тези болници, но сега съществуващата система силно ограничава тяхната дейност. Не можем да оставим всичко само на областните болници, една част от тях също са в критично състояние. Редица специалности в тях са осигурени със само един специалист. И тогава – когато неонатологът излезе в болнични или отпуск, дейността в родилното отделение спира. Същото важи и за редица други специалности. Така затвори врати АГ отделението в Свищов, след това в Ямбол, преди около два месеца в Карлово, преди това в Тетевен. В един момент областната болница в старопрестолното Търново нямаше отоларингологично отделение, в Габрово тази дейност също имаше проблеми и болните бяха насочвани към Горна Оряховица или Плевен. А за този проблем досега няма стратегическо решение, само предложения. А решаването му има и политическо значение. Кой кмет ще тръгне да закрива болницата си? Нали идват местни избори, след това и парламентарни и т.н. И той ще загуби подкрепата на съгражданите си. Но основният проблем тук е, че ние не закриваме тези болници, но си затваряме очите пред проблемите с качеството на медицинската помощ в тях. Досега положението се кърпеше с възрастните и пенсионирани лекари, но те си отиват. А младите не искат да работят в периферните болници. Търсят работа в големите центрове и в престижни специалности, защото след това по-лесно могат да се реализират в чужбина. И тук е мястото на държавата. Здравната система е елемент от националната сигурност. Ролята на държавата е да я планира така, че медицинската помощ да е достъпна и качествена във всеки регион на страната. И съм убеден в едно, без ангажимент на местната власт и населението на съответната община това няма как да стане.
– Недостигът на лекари, медицински сестри и други медицински специалисти вече се усеща особено силно извън големите градове. Какви решения биха могли реално да върнат младите специалисти в системата и да ги задържат в България?
Тази тема вече я коментирахме. Но тук мога да кажа – недостигът на медицински специалисти по области и специалности е ясен. Мотивите на медицинските специалисти и желанието им да работят при определено ниво на заплащане и материална база също са ясни. А как могат да се решат проблемите, знаят доста здравни експерти. Знаем как недостигът на медицинска помощ се отразява на демографското състояние на регионите – липсата на образование и медицинско осигуряване обезлюдява големи региони в страната. Време е този проблем да стане основен в управлението на страната, а не само предизборно. И трябва да предупредя – решаването на тези проблеми изисква продължителен срок. Те не могат да се решат във времето между два избора. Една здравна стратегия се залага и реализира за период не по-малък от 20 години. И това демотивира политиците – след 20 години тях няма да ги има. Но ако държим България да я има като модерна и просперираща страна, трябва да започнем.
– Спешната помощ е една от най-важните части на здравната система. Какво още трябва да се направи, за да има пациентът еднакво бърз и качествен достъп до спешна медицинска помощ независимо дали живее в голям град или в малко населено място ? Продължава модернизацията на системата за спешна медицинска помощ. Кои от направените промени вече дават резултат и каква трябва да бъде следващата стъпка? България развива и въздушната спешна помощ – HEMS. Как според Вас медицинските хеликоптери могат най-ефективно да бъдат интегрирани с наземната спешна помощ и болничната система ?
Спешната помощ има два основни елемента – спешна помощ оказвана извън здравните заведения, и спешна помощ, оказвана в здравните заведения. Досега, с малки изключения, се коментираше спешната оказвана извън здравните заведения. Тук проблемът е основно с осигуряване на достатъчно кадри. Защото материалната база през последните години претърпя положително развитие и се модернизира. Бяха разкрити или са пред разкриване доста спешни отделения, реализирани по проект, бяха закупени хеликоптери за въздушен медицински транспорт. Но медицински специалисти с желание да работят в тази система няма. Необосновано дълго се забави интегрирането на корпуса на парамедиците в системата, не се използват възможностите на лекарските асистенти, както сега се наричат фелдшерите. Преди време решихме, че нямаме нужда от тях, но след това видяхме, че без тях не може. И всичко това при положение, че имаме ясното съзнание, че спешната медицинска помощ е единствената медицинска помощ в немалко региони на страната и за икономически уязвимите групи от населението. Тук трябва да сме ясни – спешната медицинска помощ е конституционно гарантирана и безплатна за всички български граждани и тя е ангажимент на държавата. Не трябва да подминаваме и специфичните проблеми, които има оказването на медицинска помощ по спешност в самите болници.
– От 2026 г. има специална нормативна рамка за медицинската помощ от разстояние, включително при определени спешни ситуации. Виждате ли в телемедицината възможност България да преодолее част от неравенствата в достъпа до специалисти? Кои медицински дейности според Вас могат успешно да бъдат извършвани дистанционно и къде личният контакт между лекар и пациент трябва да остане незаменим?
Телемедицината е метод, който е известен отдавна. Основното му предназначение е консултативно, тоест извършване на консултации при трудни и неясни, относно диагнозата и плана на лечение случаи. В България понастоящем се опитваме да го използваме в първичната извънболнична помощ и дори при спешни състояния. Скептичен съм относно неговото приложение в тези дейности. Някои си мислят, че едва ли не телемедицината може да замени наличието на лекар и медицинската помощ може да се оказва от специалист по здравни грижи. Но, не може. Лекарят е ключовата фигура. Диагнозата на заболяването, лечението и проследяването се извършват от него. В хода на тези три процеса той може да се консултира по различен начин, но всичко е буквално в неговите ръце. Тези, които си мислят, че телемедицината може да замени лекаря в лекарския кабинет в отдалечените региони или директния контакт с лекарите – специалисти, грешат. Така, че телемедицината има своето място, но е с ограничено приложение, преди всичко във високотехнологичните методи.
– Изкуственият интелект все по-бързо навлиза в медицината – при образната диагностика, анализа на медицински данни и подпомагането на лекарските решения. Как България може да използва тези технологии, без да губи най-важното – отговорността и човешката преценка на лекаря?
Изкуственият интелект навлезе бързо през последните години почти навсякъде. Но вече се чуват и доста гласове в противовес. Аз съм от поколението, което ни учиха, че личният контакт на лекаря с пациента е от особена важност, а също и доверието, което пациентът има към лекаря. Това до голяма степен гарантира успешното лечение. Така че на този свят безгрешни са само биологичните закони. Всичко, което е създадено от човешкия ум и ръка, има своите предимства, но и недостатъци.
– Като човек с дългогодишен опит и в медицината, и в здравния мениджмънт, къде виждате най-голям потенциал за по-ефективно използване на средствата в здравеопазването?
Днес ефективността в здравеопазването се оценява основно по икономически показатели. По-малко значение се отдава на неговите медицински измерения. В медицината имаме една аксиома – колкото по-малко средства се влагат в здравеопазването, толкова то е с по-ниско качество. Днес някои доморасли здравни мениджъри градят своите теории на база основно един икономически показател – колко процента от БВП се отделят за здравеопазване. Този показател обаче има само информативна стойност. По-важно е какви финансови средства стоят зад всеки процент от него. Защото на всеки е ясно, че 1 % от БВП в България и Германия има различна финансова стойност. Има и още нещо важно, което собствениците на частни здравни заведения знаят много добре, но по различни причини се пренебрегва от държавните мениджъри – ефективността на направените инвестиции. Затова сега е факт, че много операционни се използват неефективно поради липса на лекари или пациенти, че за скенерите, особено в по-малките болници, няма достатъчно работа и за да се компенсира се правят ненужни изследвания. Че се правят огромни инвестиции, без да e направен маркетинг на осигуряването с кадри и очаквания брой пациенти. При една моя специализация в болница във Франция ми представиха графика на заетостта на операционните зали. Хората планираха заетостта за 24 часа в денонощието и всеки час, в който операционната не работеше, го отчитаха като загуба и неефективност. А при нас, в колко от държавните болници операционните работят следобед, освен в дните, когато са спешни. Понякога ми хрумва да направим едно проучване за броя на разкритите операционни в цялата страна и броя на лекарите хирурзи и анестезиолози, които работят в тях. И тогава да определим ефективността на вложените средства. Тук проблемът е и с медицинските стандарти. Те не отчитат икономическа ефективност, а само качеството на медицинските дейности и императивно я изискват. Преди време имахме брой раждания като показател за разкриване на родилно отделение. Тогава се считаше, че долната граница за едно родилно отделение е между 200 и 400 раждания годишно. Под нея медицинският персонал губи тренинга си и не затвърждава професионалните си качества, подобно на изискваните летателни часове за пилотите. Сега тихомълком не се съобразяваме с това, гледаме основно санитарно-хигиенните изисквания и се дават разрешения. Да, аз съм наясно, че броят на ражданията в страна е спаднал от над 100 000 до около 50 000 и икономически инвестициите в тази дейност са проблемни, но не можем да не отчитаме всичките страни на проблема и да търсим решения. В заключение считам, че наистина се нуждаем от по-прецизно изразходване на средствата в здравеопазването. Сега прилаганият критерий, клиничните пътеки, не е толкова лош, колкото го представят някои. Но трябва да се доработи, основно по отношение на средствата за работна заплата, ако искаме да има справедливост в заплащането на медицинските специалисти.
– Днес ръководите Агенцията за хората с увреждания. Кои са най-важните промени, които успяхте да реализирате, откакто сте начело на Агенцията, и с коя от тях се гордеете най-много?
Тази тема е за отделно интервю. Но тук ще я свържа със здравеопазването. Една от основните дейности на Агенцията за хората с увреждания е подпомагането на разкриването на работни места, подходящи за труда на хората с увреждания. Тук говорим за тези, които са с частично запазена работоспособност. Това са почти 300 000 души в страната. Оказва се, че една немалка част от тях работят в здравеопазването. Постарахме се информацията за нашите възможности да достигне до тях. И вече имаме над 10 реализирани проекта, основно на общински и областни болници. Финансираме закупуването на апаратура, инструментариум и създаване на подходящи условия за професионална реализация на хората с увреждания в областта на здравеопазването. Осигуряваме трудова заетост на хора с трайни увреждания, чрез финансиране на проекти със социална и стопанска насоченост на специализирани предприятия и кооперации на хората с увреждания. В обобщение нашите цели са:
- Осигуряване на здравословни и безопасни условия на труд в специализираните предприятия и кооперации на хората с увреждания.
- Повишаване на квалификацията на хората с увреждания.
- Повишаване на производителността на труда на работещите хора в тези организации.
- По-добро обезпечаване на трудовата заетост и подкрепа за хората с увреждания.
– Как трябва да се развива системата за оценка на уврежданията, така че човекът да не бъде разглеждан единствено през диагнозата си, а през възможностите си да живее, работи и участва пълноценно в обществото?
Това е темата, която екипът на Министерството на труда и социалната политика е определил като основна. Работи се за адекватни промени на системата на ТЕЛК и НЕЛК, и особено за промени в индивидуалната оценка на потребностите на хората с увреждания и удовлетворяването на необходимата трудова заетост, социалната адаптация, необходимостта от образователно развитие и културни потребности. Основното, което искаме да се разбере, е, че всеки човек с увреждане има индивидуални характеристики на увреждането и удовлетворяването на неговите потребности, както и адаптирането му, следва да се извършват след тяхното прецизно определяне.
– Натрупал сте опит на почти всички управленски нива в здравеопазването. Ако днес имате възможност да поставите началото на една голяма промяна в системата, коя бихте избрали и защо? В професионалния Ви път медицината, управлението и обществената работа вървят заедно вече години. Кое Ви дава основание да бъдете оптимист за бъдещето на българското здравеопазване и каква България бихте искали да видите след десет години – както за пациентите и медицинските специалисти, така и за хората с увреждания ?
Това е най-трудният въпрос. Всички знаем какво искаме да постигнем – по-добър и смислен живот за всеки. Как да го постигнем, по-кой път да тръгнем – тук вече са различаваме. Но както се казва в известната поговорка – пътят към рая не е само един. Основното е да създадем устойчиви правила за функционирането на системата, по отношение на финансирането, качеството на медицинската помощ, нейната достъпност и срочност. И след това да оставим достатъчно време за адаптация на структурите в здравеопазването към тях. Да не се опитваме да ги администрираме грубо, да отчитаме, че и в малка България условията за получаване на медицинска помощ, за работата на медицинските кадри в различните региони могат да бъдат различни в съответствие с техните демографски, икономически и социални характеристики. И да разберем, че след като закрихме много училища, ако закрием и структурите на медицинската помощ в тези региони, ги обричаме на обезлюдяване. А това не трябва да си го позволим. И тук без държавата не може да се мине. Тя трябва да уточни стратегическите цели в това отношение и да осигури необходимите ресурси и нормативни рамки за постигането им.